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我們希望你能在以下的表格中儘量提供詳盡的資料,但如果你無法提供所有資料時,請不必猶疑,也可立即與我們聯絡。你只要簡單敘述受傷的嚴重情形、到目前為止所接受的治療以及你所知道的費用支出。請說明是否已經擁有意外的警察報告,以及你所知道的報告結論。請說明你相信錯誤一方是否投有保險,而且如果是一項車禍時,你本人是否投有保險。最後請你簡單說明,意外是如何發生的。

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